Receber o diagnóstico de carcinomatose peritoneal costuma trazer uma série de dúvidas e, principalmente, uma pergunta muito importante: 

Ainda é possível operar? 

Durante muito tempo, a presença de doença espalhada pelo peritônio era vista, de maneira geral, como uma situação em que a cirurgia teria pouco espaço. Mas o tratamento do câncer evoluiu, e hoje sabemos que alguns pacientes com carcinomatose peritoneal podem ser avaliados para tratamentos cirúrgicos mais complexos, especialmente quando a doença está predominantemente restrita ao abdome. 

Isso não significa que toda carcinomatose possa ser operada. A indicação depende de uma série de fatores, como o tipo de câncer que originou a doença, a quantidade e a localização dos implantes no peritônio, a presença ou não de metástases em outros órgãos, as condições clínicas do paciente e, principalmente, a possibilidade de realizar uma citorredução completa ou adequada. 

Em casos selecionados, uma das estratégias utilizadas é a cirurgia de citorredução, que pode ser associada à quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC). 

Mas como funciona esse tratamento? E quando ele pode ser considerado? 

O que é carcinomatose peritoneal? 

Para entender o tratamento, primeiro é importante entender o que acontece. 

O peritônio é uma membrana que reveste internamente a cavidade abdominal e também recobre vários órgãos que ficam dentro dela. 

Alguns tipos de câncer podem se disseminar para essa região. Em vez de formar apenas uma metástase isolada, as células tumorais podem se implantar em diferentes pontos do peritônio, formando pequenos ou grandes nódulos. 

Essa disseminação é chamada de carcinomatose peritoneal ou, de maneira mais ampla, metástase peritoneal. 

Ela pode acontecer em diferentes tipos de câncer, incluindo: 

• câncer colorretal; 

• câncer de apêndice; 

• câncer de estômago; 

• alguns tumores ginecológicos; 

• mesotelioma peritoneal; 

• outros tumores do aparelho digestivo. 

Por isso, falar apenas em “carcinomatose peritoneal” não é suficiente para definir o tratamento. 

É fundamental saber de onde veio o câncer. 

Um câncer de cólon com metástases peritoneais, por exemplo, apresenta características diferentes de um tumor de apêndice ou de estômago com disseminação pelo peritônio. 

E essa diferença influencia diretamente a estratégia de tratamento. 

Carcinomatose peritoneal significa que não existe mais cirurgia? 

Não necessariamente. 

Esse é um dos principais pontos que precisam ser esclarecidos. 

A presença de doença no peritônio pode representar um quadro avançado, mas alguns pacientes podem ser candidatos a uma abordagem cirúrgica com intenção de controle prolongado da doença e, em situações selecionadas, potencialmente curativa. 

A decisão precisa ser individualizada. 

Em linhas gerais, a cirurgia de citorredução procura remover todas as áreas de doença que podem ser retiradas cirurgicamente. 

Dependendo da localização dos implantes, isso pode envolver a retirada de segmentos do peritônio e, em alguns casos, de órgãos ou partes de órgãos que estejam comprometidos pelo tumor. 

Por isso, não estamos falando de uma cirurgia simples. 

É um procedimento de grande porte, que precisa ser planejado cuidadosamente e realizado por uma equipe com experiência nesse tipo de tratamento. 

Diretrizes e estudos atuais reforçam a importância da seleção dos pacientes e da avaliação em centros especializados, principalmente porque a possibilidade de realizar uma citorredução completa é um dos fatores mais importantes para considerar esse tipo de abordagem. 

O que é a cirurgia de citorredução? 

A palavra pode parecer complicada, mas o conceito é relativamente simples. 

Citorredução significa reduzir ao máximo possível a quantidade de tumor dentro da cavidade abdominal. 

Durante a cirurgia, o objetivo é identificar os implantes tumorais e retirar as áreas comprometidas que possam ser removidas com segurança. 

Dependendo do caso, podem ser necessários procedimentos como: 

• retirada de partes do peritônio; 

• ressecção de segmentos do intestino; 

• retirada de outros órgãos ou estruturas comprometidas; 

• remoção de implantes tumorais; 

• outras ressecções necessárias para alcançar uma citorredução adequada. 

O objetivo não é simplesmente “tirar alguns nódulos”. 

A equipe precisa avaliar a distribuição de toda a doença e determinar se é tecnicamente possível alcançar uma retirada suficientemente completa. 

Esse é um dos motivos pelos quais a avaliação de um especialista em cirurgia oncológica é tão importante. 

Como saber se a doença pode ser retirada? 

Essa é uma das perguntas mais importantes antes de indicar uma cirurgia. 

Um dos instrumentos utilizados para avaliar a extensão da doença peritoneal é o Índice de Câncer Peritoneal (PCI, na sigla em inglês). 

O PCI considera a distribuição e o volume dos implantes tumorais em diferentes regiões do abdome. A pontuação pode chegar a 39, e quanto maior a extensão da doença, maior tende a ser o índice. 

Mas existe um detalhe importante: 

o PCI não deve ser analisado isoladamente. 

Não é simplesmente dizer que “acima de determinado número não existe cirurgia” ou que “abaixo desse número todo paciente pode operar”. 

O tipo de tumor, sua agressividade, a localização das lesões, o comprometimento do intestino delgado e do mesentério, a presença de metástases fora do peritônio e as condições clínicas do paciente também precisam ser considerados. 

Em alguns casos, exames de imagem ajudam a estimar a extensão da doença. Em outros, uma laparoscopia diagnóstica pode ser utilizada para avaliar diretamente a cavidade abdominal e verificar se uma cirurgia de citorredução é tecnicamente viável. 

Mesmo assim, a avaliação definitiva da extensão da doença pode ser feita durante a própria exploração cirúrgica. 

Quando a cirurgia pode ser considerada? 

Não existe uma única regra para todos os pacientes. 

De forma geral, a cirurgia de citorredução pode ser considerada quando existe uma combinação de fatores favoráveis, como: 

• doença predominantemente restrita ao peritônio; 

• possibilidade de retirar a maior parte ou toda a doença visível; 

• quantidade e distribuição de implantes compatíveis com uma cirurgia tecnicamente viável; 

• ausência de doença metastática extensa em outros órgãos; 

• boas condições clínicas para suportar uma cirurgia de grande porte; 

• tipo de tumor com possibilidade de benefício dessa estratégia; 

• resposta ou estabilidade da doença após tratamento sistêmico, quando a quimioterapia é utilizada antes da cirurgia. 

Em pacientes com câncer colorretal e metástases peritoneais, por exemplo, a seleção costuma considerar o volume da doença, a possibilidade de citorredução completa, as condições gerais do paciente e a ausência de doença extra-abdominal extensa. 

Por outro lado, uma doença muito extensa, envolvendo de forma difusa estruturas que não podem ser retiradas com segurança, pode tornar a cirurgia inadequada. 

E quando a cirurgia não é indicada? 

Também é importante falar sobre isso. 

Existem situações em que tentar retirar a doença poderia causar um trauma cirúrgico muito grande sem oferecer um benefício proporcional. 

Isso pode acontecer, por exemplo, quando: 

• existe comprometimento muito extenso do intestino delgado ou de seu mesentério; 

• a doença está espalhada de maneira que não permite uma citorredução adequada; 

• existem metástases em outros órgãos que não podem ser tratadas de forma apropriada; 

• o estado clínico do paciente não permite uma cirurgia de grande porte; 

• o comportamento biológico do tumor é muito agressivo; 

• a doença apresenta progressão apesar dos tratamentos sistêmicos disponíveis. 

Nessas situações, o tratamento pode ser direcionado para outras estratégias, como quimioterapia sistêmica, terapias-alvo, imunoterapia quando indicada pelo perfil do tumor e cuidados para controle dos sintomas e qualidade de vida. 

Ou seja: não operar não significa deixar de tratar. 

Significa escolher uma estratégia que faça mais sentido para aquele cenário. 

O que é HIPEC? 

Talvez você já tenha ouvido falar em HIPEC quando pesquisou sobre carcinomatose peritoneal. 

HIPEC significa quimioterapia intraperitoneal hipertérmica. 

De maneira simplificada, após a retirada cirúrgica da maior quantidade possível de doença, uma solução contendo medicamento quimioterápico é administrada dentro da cavidade abdominal, em condições controladas de temperatura. 

A proposta é atuar diretamente sobre possíveis células tumorais microscópicas que possam ter permanecido na cavidade peritoneal. 

A HIPEC não substitui a cirurgia de citorredução. 

Ela é uma estratégia que pode ser associada à cirurgia em situações específicas, dependendo do tipo de câncer e do perfil do paciente. 

E aqui existe uma questão importante: HIPEC não é indicada para toda pessoa com carcinomatose peritoneal. 

A evidência científica varia de acordo com o tipo de tumor. Por isso, a indicação deve ser discutida individualmente em centros especializados. 

A cirurgia de citorredução sempre é acompanhada de HIPEC? 

Não. 

Essa é outra dúvida bastante comum. 

Embora os dois tratamentos frequentemente apareçam juntos, são estratégias diferentes. 

A cirurgia de citorredução tem como objetivo retirar a doença macroscópica, ou seja, aquela que pode ser identificada durante a cirurgia. 

A HIPEC procura complementar esse tratamento com quimioterapia aplicada diretamente dentro da cavidade abdominal. 

Em determinados tipos de câncer e situações clínicas, pode haver indicação de citorredução sem HIPEC. 

Em outros, a associação pode ser considerada. 

A decisão depende da origem do tumor, da extensão da doença, da resposta aos tratamentos anteriores, das características biológicas do câncer e das evidências disponíveis para aquele cenário. 

A quimioterapia pode ser feita antes da cirurgia? 

Sim. 

Em alguns pacientes, o tratamento começa com quimioterapia sistêmica antes de qualquer cirurgia. 

Essa estratégia pode ter diferentes objetivos. 

Primeiro, tratar possíveis células tumorais que estejam circulando pelo organismo. 

Segundo, observar o comportamento da doença. 

Se o tumor responde ou permanece controlado, isso pode ajudar a equipe a entender que o câncer apresenta características mais favoráveis para uma abordagem cirúrgica. 

Por outro lado, se a doença progride rapidamente mesmo durante o tratamento, talvez a cirurgia de grande porte não seja a melhor estratégia. 

Por isso, a resposta ao tratamento também pode fazer parte do processo de seleção. 

A cirurgia é muito agressiva? 

A cirurgia de citorredução pode ser bastante complexa. 

Em alguns casos, é necessário retirar diferentes áreas do peritônio e realizar ressecções de órgãos ou segmentos do intestino para conseguir remover toda a doença visível. 

Por isso, existe risco de complicações e um período de recuperação que pode ser significativo. 

Quando associada à HIPEC, a complexidade aumenta ainda mais. 

É justamente por isso que a avaliação pré-operatória precisa ser cuidadosa e considerar não apenas o câncer, mas também as condições gerais do paciente, sua capacidade funcional, outras doenças e os riscos envolvidos. 

A experiência da equipe também é um fator importante. 

Estudos e recomendações destacam que esses procedimentos devem ser realizados em centros com experiência em doenças da superfície peritoneal, devido à complexidade e à necessidade de seleção adequada dos pacientes. 

E se houver metástase no fígado ou em outro órgão? 

A presença de uma metástase fora do peritônio não significa automaticamente que nenhuma cirurgia possa ser realizada. 

Mas torna a decisão mais complexa. 

Em alguns pacientes muito selecionados, uma pequena quantidade de doença em outro órgão pode ser tratável por cirurgia, ablação ou outra estratégia. 

Em outros, a presença de doença metastática extensa pode fazer com que uma cirurgia de citorredução não seja indicada. 

Por isso, não é possível responder à pergunta “tenho metástase, ainda posso operar?” sem analisar o caso completo. 

É necessário entender: 

Onde estão as metástases? Quantas são? Qual o tamanho? O que é possível tratar? Como o tumor respondeu à quimioterapia? Existe doença em outros locais? 

Essas respostas ajudam a construir o plano de tratamento. 

O tratamento precisa ser decidido por uma equipe multidisciplinar 

A carcinomatose peritoneal é um exemplo claro de situação em que diferentes especialistas podem contribuir para a definição do melhor caminho. 

Dependendo do caso, a equipe pode envolver: 

• cirurgião oncológico; 

• oncologista clínico; 

• radiologista; 

• patologista; 

• equipe de anestesia; 

• nutricionista; 

• enfermagem; 

• outros profissionais envolvidos no cuidado. 

Essa integração permite analisar o caso por diferentes perspectivas. 

O cirurgião avalia a possibilidade técnica de retirar a doença. 

O oncologista considera os tratamentos sistêmicos disponíveis. 

O radiologista ajuda a identificar a extensão e a distribuição da doença. 

O patologista fornece informações fundamentais sobre o tipo e as características do tumor. 

Juntos, esses dados ajudam a responder à pergunta mais importante: 

qual estratégia oferece a melhor relação entre benefício, risco e qualidade de vida para este paciente? 

Carcinomatose peritoneal: o mais importante é não assumir que todos os casos são iguais 

Talvez essa seja a principal mensagem deste artigo. 

O diagnóstico de carcinomatose peritoneal é sério e exige uma avaliação especializada. Mas ele não deve ser interpretado automaticamente como sinônimo de “não há mais o que fazer”. 

Em pacientes selecionados, a cirurgia de citorredução pode fazer parte do tratamento. 

Em determinados cenários, a HIPEC pode ser associada. 

Em outros, a melhor estratégia pode envolver quimioterapia sistêmica, terapias direcionadas ao perfil molecular do tumor ou outras formas de controle da doença. 

O caminho depende de uma série de informações. 

O tipo de câncer, a extensão da carcinomatose, o PCI, a localização dos implantes, a possibilidade de citorredução completa, a presença de outras metástases, a resposta aos tratamentos anteriores e as condições clínicas do paciente. 

Por isso, diante de um diagnóstico de carcinomatose peritoneal, uma avaliação com um especialista em cirurgia oncológica pode ser importante para entender se existe uma possibilidade de tratamento cirúrgico e quais seriam os riscos e benefícios dessa abordagem. 

Cada caso precisa ser analisado individualmente. 

E, quando existe uma possibilidade de cirurgia, ela precisa ser planejada com cuidado, conhecimento técnico e uma equipe preparada para lidar com a complexidade desse tipo de doença. 

Dr. Ricardo Aurichio é especialista em cirurgia oncológica e atua no tratamento de tumores do aparelho digestivo, oferecendo uma avaliação individualizada para cada paciente. 

O cuidado começa muito antes da cirurgia: começa na escuta, na investigação adequada e na escolha consciente do melhor caminho para cada caso. 

Dr. Ricardo Aurichio 

CRM 25806 PR | RQE 1824 | RQE 17941 

Para saber mais sobre carcinomatose peritoneal, cirurgia oncológica, prevenção e tratamento, acompanhe os conteúdos do Dr. Ricardo.